Formulario de inscripción anual *

Programa de Educación Médica Continua  -PEMC-

en Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

* La inscripción abarca un año calendario

           Los campos con son obligatorios.
   
Apellidos:
Nombres:
Fecha de nacimiento:
Nro. de documento:
E-mail:

Si ya es Miembro Adherente tilde la casilla

Domicilio
 
Calle:
Número:
Localidad:
Estado/Departamento/
Provincia:
País:
Código Postal:
 

Teléfono:

 
Fax:
 
Título:
Expedido por:
Fecha de graduación:
¿ Dónde desempeña su actividad ?
(Puede marcar más de una)
Tipo de actividad en las que se desempeña
(Puede marcar más de una)
Sector Público:
Asistencial:
Sector Obras Sociales:
Investigación:
Sector Privado:
Epidemiología:
Sector Gubernamental:
Administración y Gestión:
Organización No Gubernamental (ONG):
Auditoría:
Industria Farmacéutica:
Políticas y Servicios de Salud:
Otros:
   
       
Actividad laboral (Por favor escriba en pocas palabras y tipo de actividad profesional):
 
Lugar principal de trabajo:
   
 
Profesión
 
Especialidad
Profesión:
Especialidad
(sólo para médicos):
     
Otro (por favor especifique):
Aranceles:

* Arancel general: $ 480
* Miembros Adherentes: $ 300